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Le paiement des médecins à l'acte a des effets pervers, conclut une étude

Un médecin remplissant un rapport à son bureau.
« La rémunération à l’acte favorise la productivité, mais elle a des impacts négatifs sur la qualité et la pertinence des soins », affirme une étude sur la rémunération des médecins dont Radio-Canada a obtenu copie. Photo: Radio-Canada
Radio-Canada

Pratiques de facturation « créatives », culture du secret, multiplication d'actes payants au détriment, parfois, de la qualité des soins : le système de rémunération à l'acte des médecins entraîne son lot d'« effets pervers », conclut une grande étude sur la rémunération des médecins entre 2006 et 2015.

Un texte de Xavier Savard-Fournier

Avec le vieillissement de la population, certaines demandes d'interventions médicales ont largement augmenté, notamment la chirurgie de la cataracte. Le tout prenait auparavant environ 45 minutes, une piqûre dans l’œil était même nécessaire pour l’anesthésie. Le médecin passait donc un certain temps avec son patient et facturait en conséquence.

Mais de nos jours, cette intervention, qui est l’acte le plus pratiqué par les ophtalmologistes du Québec, ne prend que quelques minutes en raison des avancées technologiques. Même les aiguilles ont été remplacées par des gouttes au moment de l’anesthésie. Pourtant, le montant que facturent les médecins est le même.

Les chiffres de l'étude montrent que, pendant ce temps, les dépenses publiques (en dollars courants) liées à la rémunération ont doublé en 10 ans, passant de 3,3 milliards de dollars en 2006 à environ 6,6 milliards de dollars en 2015, une augmentation annuelle de 8,1 %.

Ce n’est qu’un des « effets pervers » de la rémunération à l’acte démontrés par l’étude sur la rémunération des médecins publiée le 7 mars 2018 par une équipe d’universitaires et codirigée par Damien Contandriopoulos, professeur à l’école des sciences infirmières à l’Université de Victoria et titulaire de la chaire de recherche politique, connaissance et santé des Instituts de recherche en santé du Canada, et Astrid Brousselle, titulaire de la chaire de recherche du Canada sur l’évaluation et l’amélioration du système de santé à l'Université de Sherbrooke.

« Quand on regarde de 2006 à 2015, on a investi massivement pour améliorer l’accès aux soins, et l’accès aux soins ne s’est pas amélioré », précise M. Contandriopoulos.

Rémunérer à l’acte permet la quantité, mais pas nécessairement la qualité

« La rémunération à l’acte favorise la productivité, mais elle a des impacts négatifs sur la qualité et la pertinence des soins offerts, puisqu'elle encourage des pratiques de facturation « créatives », explique M. Contandriopoulos.

C’est le cas en ophtalmologie, où une visite est moins payée si le patient est revenu avant quatre mois, puisqu’il s’agit alors d’un suivi plutôt que d’une nouvelle consultation. Aussi, comme l'affirme un médecin interrogé dans l’étude, au Québec, les suivis sont donc « [tous les] quatre mois parce que c'est ce qui paye le plus, pas parce que c'est ce qui est cliniquement le plus cohérent ».

Des médecins interrogés dans l’étude soulignent aussi l'existence d'incohérences entre la façon dont sont déterminés la vulnérabilité d'un patient et le montant à recevoir.

Par exemple, un patient diabétique stable qui gère bien sa maladie et qui est suivi par l’infirmière d’un groupe de médecins de famille (GMF) est considéré comme vulnérable, malgré la faible charge de travail réelle pour le médecin. L’étude rapporte que des médecins en profiteraient donc pour inscrire délibérément un grand nombre de ces patients aux dépens de cas plus « lourds ».

À l’inverse, il existe des cas très complexes qui ne sont techniquement pas considérés comme vulnérables, selon les critères de la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ) (patients analphabètes, problèmes ayant des causes sociales complexes, etc.), mais qui nécessitent de longues consultations.

C’est aussi le cas avec le vieillissement de la population qui prolonge également le temps de consultation. Des médecins ont donc des pratiques de facturation « créatives » pour pallier le temps perdu lors de ces consultations.

Dans certains cas, être payé à l’acte se fait donc parfois au détriment des patients.

« On nous a rapporté que certains médecins vont avoir des pratiques de facturation « créatives » de façon à corriger les imperfections. Les actes facturés ne sont pas toujours le reflet exact de ce que fait le médecin, soit parce que le médecin facturera certains actes pour compenser une visite plus longue, soit parce qu’il n’est pas rémunéré pour certaines tâches », dit-on dans le rapport.

Facturation des médecins

Selon les informations contenues dans l'étude, il y a trois façons d'être « créatif » :

  • modifier sa pratique pour facturer un acte plus cher, comme ausculter un troisième organe dans le but de faire passer l’examen au statut d’examen complet;
  • interpréter la définition des actes en facturant des périodes d’intervention clinique plutôt qu’un examen, par exemple;
  • exercer une certaine « créativité » dans l’utilisation du code « situation complexe » suffisamment large pour laisser place à l’interprétation.

Il faut dire qu’il n’y a aucun mécanisme encadrant les pratiques de « facturations opportunistes  ».

« On a envie que le médecin utilise son meilleur jugement clinique pour ses décisions. On ne veut pas qu’il garde une pensée pour se demander si ce qu'il fait est rentable », relate M. Contandriopoulos.

Revoir la valeur d’un acte

Pour éviter les « effets pervers » de ce système, les chercheurs proposent de revoir la valeur d’un acte ou du moins que sa valeur monétaire soit la plus représentative du temps et de l’effort qu'il demande.

Cela peut passer par du salariat ou encore des blocs horaires, comme cela se fait déjà dans certains modes de rémunération mixte où le médecin reçoit un montant forfaitaire pour chaque tranche de 3,5 heures de travail en plus d’un montant pour les actes posés.

L’objectif est de trouver un système équitable pour les médecins et cohérent pour la population, en lui procurant un accès intéressant aux soins.

S’il est d’accord sur le fait que la performance des médecins devrait aller de pair avec leur rémunération, le docteur Hugo Viens, orthopédiste et président de l’Association médicale du Québec (AMQ), croit cependant qu’il faut d'abord parler du modèle organisationnel, et ensuite se questionner sur la rémunération des médecins.

Le docteur Hugo Viens, orthopédiste et président de l’Association médicale du Québec (AMQ).Le docteur Hugo Viens, orthopédiste et président de l’Association médicale du Québec (AMQ) Photo : Radio-Canada

« On a eu l’habitude dans les dernières années au Québec de parler d’organisation via la rémunération, et on est en train de démontrer que ce n’est pas le modèle à suivre. Il faut plutôt faire le contraire : parler de modèle organisationnel et ensuite regarder à l’intérieur de ce modèle-là comment la rémunération peut être adaptée. Mais on a pensé le système à l’envers dans les 20-30 dernières années », dit-il.

D’après le docteur Viens, qui est lui-même payé exclusivement à l’acte, l’étude permet de discuter de multidisciplinarité et d’un meilleur partage des responsabilités entre les professionnels de la santé.

Il rappelle que la plupart des médecins se sentent surchargés et qu’il y a un taux d’épuisement professionnel élevé dans la profession, ce qui justifie pour bon nombre de médecins leur rémunération élevée. En réorganisant les opérations, les médecins pourraient déléguer certaines responsabilités. Ainsi, la rémunération devrait refléter davantage le travail réel des médecins.

Cela fait sourire l'ex-commissaire à la santé et au bien-être de 2006 et 2016, Robert Salois, qui proposait déjà en 2009 une meilleure organisation des ressources. Selon lui, le problème n’était pas une question d’argent ou de ressources, même s’il reconnaît qu’il y avait un rattrapage salarial à faire dans la rémunération des médecins. Une meilleure organisation aurait été une amélioration majeure, notamment dans la distribution des tâches.

Dans l’étude, M. Contandriopoulos ne remet d’ailleurs pas en cause la qualité du travail des médecins, mais croit que la question monétaire et la rémunération à l’acte sont surtout mises de l’avant par les fédérations.

On a un système à l’acte sous-performant depuis plus de 40 ans et c’est difficile de l'attribuer au hasard. Je pense que le principal facteur pour lequel on est resté avec ce système-là, c’est que les fédérations y sont très attachées.

Damien Contandriopoulos

Système de négociation opaque

L’une des recommandations de l’étude porte notamment sur le renforcement du pouvoir du ministère de la Santé et des Services sociaux pour arrimer les modalités de rémunération des médecins à l’atteinte d’objectifs externes (efficacité, qualité, accessibilité).

Damien Contandriopoulos et Astrid Brousselle souhaitent mettre en lumière le rôle et l’influence des fédérations de médecins dans la définition d’un acte et la fixation des tarifs.

Selon les auteurs, il faut donc se pencher aussi sur les processus qui encadrent l’établissement des règles du système de paiement à l’acte, c’est-à-dire le processus de négociation entre les fédérations et le gouvernement.

Dans ce processus, les fédérations sont en mesure d’utiliser leurs connaissances détaillées sur la pratique pour exercer une influence importante sur la définition et le tarif des actes.

En pratique, l’analyse indique que les modalités de rémunération adoptées ne sont que peu liées à l’intensité ou à la complexité du travail et ne sont pas toujours adaptées à l’évolution des technologies ou à l’importance de maximiser la pertinence des soins.

Le gouvernement pourrait être plus directif, mais pour des raisons politiques, historiques, et pour des raisons d’expertises, tant que [les médecins] ne dépassent pas l’enveloppe octroyée, il laisse les choses aller.

Damien Contandriopoulos

Une culture du secret qui complique les choses

De plus, l’ensemble du système de négociation de la rémunération des médecins est d’une « remarquable opacité », notamment chez les spécialistes, explique l’étude.

Les ententes au sujet de l’évolution des enveloppes et des paramètres de cette évolution sont secrètes. Les objectifs des parties sont secrets. Les critères d’allocations internes à la Fédération des médecins spécialistes du Québec sont secrets. Les paramètres utilisés pour calculer l’impact de la modification de la définition ou du tarif d’un acte sur l’enveloppe globale sont secrets.

La seule chose rendue publique est le résultat, soit les manuels et brochures qui fixent les règles de facturation et de rémunération.

Mais la nature de ces documents est si technique et si volumineuse que les auteurs de l’étude doutent que qui que ce soit ne puisse prétendre en connaître l’ensemble.

« Ça va remettre en question la négociation entre le gouvernement et les médecins, et ça va axer la négociation sur les services dont on a besoin plus que sur les honoraires des médecins », espère l’ancien commissaire Salois.

Santé